Een paar weken geleden bezocht ik het Festival of Work in Londen en had ik een kort gesprek met Shaun Lundy, IOSH President Elect en voorzitter van de IOSH Construction Committee, na zijn sessie ‘Safe to Stay’ over psychologische veiligheid.
Shaun raadde me aan om de bevindingen van het Grenfell Tower Inquiry te lezen. Zijn reden was simpel: hoewel Grenfell wordt herinnerd als een van de ergste moderne rampen in het Verenigd Koninkrijk, biedt het ook een scherp voorbeeld van wat er kan gebeuren wanneer mensen zich niet in staat voelen om zich uit te spreken – of wanneer degenen die dat wel doen, niet worden gehoord.
De brand in de Grenfell Tower kostte op tragische wijze aan 72 mensen het leven. Het onderzoek legde een reeks falen bloot die vele jaren besloeg en waarbij meerdere organisaties, overheidsinstanties en rechtsgebieden betrokken waren. Hoewel technische, regelgevende en bestuurlijke tekortkomingen allemaal een rol speelden, was een terugkerend thema in de bevindingen dat zorgen herhaaldelijk werden geuit, maar te vaak werden genegeerd, afgedaan of niet werden opgevolgd.
Voor iedereen die geïnteresseerd is in leiderschap, cultuur en psychologische veiligheid, zijn er belangrijke lessen te trekken uit deze tragedie.
De menselijke prijs van gebrekkige psychologische veiligheid
Psychologische veiligheid wordt vaak omschreven als een omgeving waarin mensen zich in staat voelen om openlijk te spreken, zorgen te uiten, besluiten ter discussie te stellen en lastige informatie te delen zonder angst voor negatieve gevolgen. Psychologische veiligheid gaat echter niet alleen over het creëren van mogelijkheden voor mensen om zich uit te spreken. Het gaat er ook om dat zorgen worden gehoord, serieus worden genomen en dat er tijdig en rechtvaardig naar wordt gehandeld.
Het Grenfell-onderzoek bracht talloze voorbeelden aan het licht van waarschuwingen die gedurende vele jaren werden gegeven. Bewoners uitten hun zorgen over de veiligheid. Professionals en experts identificeerden risico's. Er werden vragen gesteld, zorgen werden geëscaleerd en er waren kansen om in te grijpen. Toch reageerde het systeem herhaaldelijk niet adequaat.
Een van de meest opvallende conclusies van het onderzoek had betrekking op de organisatiecultuur. Het rapport stelde:
"De cultuur liet niet toe dat zorgen werden geuit en dat ministers eerlijk advies kregen, en er was een onwil om extern toezicht en kritiek te accepteren."
Die observatie zou elke leider aan het denken moeten zetten.
Je uitspreken is slechts de helft van het verhaal
Veel organisaties hebben fors geïnvesteerd in het aanmoedigen van medewerkers om zich uit te spreken. Ze hebben klokkenluidersregelingen, meldsystemen, open-deurbeleid en initiatieven voor medewerkersbetrokkenheid ingevoerd. Allemaal zeer belangrijke stappen om een positieve werkomgeving op te bouwen.
Grenfell benadrukt echter een cruciale waarheid: je uitspreken is slechts de helft van het verhaal. Als zorgen in de bureaucratie verdwijnen, als lastige boodschappen worden genegeerd of als uitdagingen eerder als hinderlijk dan als waardevol worden gezien, dan is er geen sprake van echte psychologische veiligheid.
Mensen merken al snel of hun mening ertoe doet. Wanneer zorgen herhaaldelijk worden afgedaan als onbelangrijk, zullen individuen ze minder snel opnieuw uiten. Na verloop van tijd wordt stilte de norm en blijven risico's verborgen totdat het te laat is.
Dit sluit nauw aan bij de bevindingen uit mijn eigen onderzoek binnen zakelijke dienstverleners. Wanneer psychologische veiligheid laag is, kan het besluit om niets te zeggen grote gevolgen hebben voor zowel individuen als organisaties.
Werknemers kunnen frustratie, angst en in sommige gevallen depressie ervaren wanneer ze het gevoel hebben dat ze geen zorgen kunnen uiten of beslissingen kunnen uitdagen.
In organisaties waar autoriteit nauw verbonden is met positie en hiërarchie, kunnen mensen lager in de hiërarchie de neiging hebben om te zwijgen, omdat ze ervan uitgaan dat degenen aan de top de ervaring hebben om te weten wat het beste is. Hoewel respect voor ervaring belangrijk is, kan het niet uitdagen van autoriteit voorkomen dat waardevolle inzichten, zorgen en waarschuwingen worden gedeeld op het moment dat ze het hardst nodig zijn.
De prijs van niet luisteren
Grote rampen worden zelden door één enkele fout veroorzaakt. Ze zijn vaker het resultaat van een reeks gemiste kansen, genegeerde signalen en beslissingen die op zichzelf onbeduidend lijken, maar gezamenlijk de voorwaarden voor falen creëren. Het Grenfell-onderzoek schetst precies dit type systemische ineenstorting.
Als leiders van een organisatie dwingt dit ons om onszelf een paar ongemakkelijke maar noodzakelijke vragen te stellen:
- Wie in onze organisatie probeert ons iets te vertellen wat we misschien niet willen horen?
- Worden zorgen effectief geëscaleerd?
- Geloven mensen dat het aankaarten van problemen leidt tot zinvolle actie?
- Hoe reageren we wanneer iemand onze denkwijze uitdaagt?
- Belonen we instemming meer dan eerlijkheid?
De antwoorden op deze vragen onthullen veel meer over de cultuur van een organisatie dan welk beleidsdocument dan ook.
Een positieve stap vooruit
Een van de veranderingen die uit het onderzoek voortvloeien, is de toezegging van de overheid om de klokkenluidersregelingen binnen het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer te versterken. Dit omvat het bieden van wegen aan werknemers om bepaalde vormen van wangedrag te melden en de mogelijkheid om zorgen anoniem via externe kanalen te uiten.
Alleen meldingssystemen zijn echter niet genoeg om psychologische veiligheid te creëren. De echte uitdaging is cultureel van aard.
Leiders moeten een omgeving creëren waarin actief naar zorgen wordt gezocht, waarin kritiek wordt verwelkomd en waarin mensen erop vertrouwen dat hun stem wordt gehoord.
De leiderschapsles
De tragedie bij de Grenfell Tower had vele oorzaken. Eén les komt in de bevindingen steeds terug: er werden zorgen geuit, maar die leidden maar al te vaak niet tot zinvolle actie. Voor leiders is dat misschien wel de belangrijkste les van allemaal.
Psychologische veiligheid wordt niet gemeten aan hoe makkelijk het is om je uit te spreken. Het wordt gemeten aan hoe serieus er naar mensen wordt geluisterd wanneer ze dat doen. Want gehoord worden zonder dat er actie wordt ondernomen, kan net zo gevaarlijk zijn als helemaal niet gehoord worden. Helaas hangen er, zoals bij de Grenfell Tower, levens vanaf.
Ben je een leider binnen een organisatie en wil je in gesprek over hoe je de cultuur en psychologische veiligheid op de werkvloer kunt beoordelen? Neem dan contact op.